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Artigo

O que fazer quando o plano de saúde

nega consulta ou cirurgia?

Negativas causam angústia, mas a lei impõe prazos e respostas claras, assegurando
contestação administrativa e alto êxito judicial.

Sabemos que receber a negativa vagas que não esclarecem a situação documentação médica passam a ter
de um plano de saúde quando há do paciente. relevância probatória, permitindo
dor, urgência ou risco à saúde é Outro ponto fundamental é que ao Judiciário avaliar a legalidade da
uma experiência profundamente toda negativa de cobertura deve recusa e determinar a cobertura do
angustiante. Aqui falamos de um ser apresentada por escrito, com tratamento.
momento em que o paciente ou indicação clara dos motivos que A experiência prática do Judiciário
a família esperam acolhimento e levaram à recusa. Esse documento demonstra que o benefi ciário não está
segurança. Contudo, a recusa de deve ser disponibilizado em formato desamparado. Dados recentes do CNJ,
um exame, cirurgia ou tratamento acessível e passível de impressão, no diagnóstico sobre a judicialização
gera medo, insegurança e sensação mesmo que o benefi ciário não solicite da saúde suplementar, revelam alto
de abandono. Nesse sentido, a formalmente. índice de procedência das ações
preocupação é médica e também As regras atuais também movidas contra planos de saúde, o
burocrática. Além de arcar com asseguram que o benefi ciário tenha que indica que a grande maioria das
mensalidades de planos de saúde acesso a canais de atendimento negativas são consideradas indevidas

cada vez mais caras, o beneficiário efi cientes, incluindo atendimento quando analisadas pelo Poder
ainda se vê obrigado a lidar com eletrônico disponível 24 horas por Judiciário. O levantamento evidencia
regras, prazos e justificativas quando dia, fornecimento de número de que, diante de documentação médica

o foco deveria estar exclusivamente protocolo ao fi nal do atendimento e adequada e da demonstração do
na recuperação. possibilidade de acompanhamento descumprimento contratual ou
Há um caminho seguro para do andamento da solicitação. regulatório, a Justiça tende a acolher as
contestar negativas de planos de Desse modo, quando houver dúvida demandas dos usuários, determinando
saúde, e é importante que ele seja sobre a correção da negativa, é possível a autorização de consultas, exames,
seguido para evitar a perda do direito solicitar a reavaliação do pedido ou cirurgias e tratamentos necessários à
em questão. Isso passa pelas regras ingressar com uma ação judicial. Em preservação da saúde e da vida.
atuais estabelecidas pela lei, pela ambos os casos, é essencial apresentar Por essa razão, é altamente
Justiça e pela ANS - Agência Nacional documentação completa, como recomendável identificar ilegalidades

de Saúde Suplementar, que regulam relatório médico detalhado, exames e na negativa e estruturar a ação
a atuação dos planos de saúde no laudos complementares, referências judicial de forma estratégica e bem

Brasil. Tais normas definem deveres clínicas, cópia da negativa anterior e fundamentada. Isto faz diferença
claros às operadoras, especialmente identifi cação do benefi ciário. tanto na escolha do momento

no atendimento ao beneficiário, na Em situações em que a negativa adequado para judicializar quanto na
análise de solicitações e na forma como persiste mesmo após a contestação organização das provas, na formulação
devem ser comunicadas autorizações administrativa adequada, o do pedido de tutela de urgência e no
ou negativas de cobertura. ordenamento jurídico brasileiro indica alinhamento do caso à jurisprudência
Entre essas regras está a o questionamento judicial da conduta dominante. Sabendo que a própria
obrigação de o plano de saúde da operadora. A ação judicial será Justiça reconhece a recorrência
fornecer respostas conclusivas, em cabível quando houver indícios de de negativas indevidas, apresentar
prazos definidos, sobre pedidos de descumprimento do contrato, das a demanda da maneira correta é

exames, procedimentos, cirurgias normas da ANS, da jurisprudência ou de decisivo para garantir um desfecho
e tratamentos. A operadora deve violação ao direito de acesso à saúde. rápido e efetivo, assegurando o acesso
informar de maneira objetiva se Nesses casos, a negativa por ao tratamento no tempo certo.
autoriza ou não o procedimento escrito, os protocolos de atendimento,
solicitado, sem utilizar expressões o contrato do plano, o rol da ANS e a Fonte: Migalhas

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